每经记者｜袁园    每经编辑｜廖丹    

7月31日，为贯彻落实保险业新“国十条”部署，规范城市定制型商业医疗保险（俗称惠民保，以下简称城市商业医疗险）业务，金融监管总局向各保险机构下发《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称《通知》）。

“《通知》是对《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）的落实与延伸，标志着监管层开始系统引导城市定制型商业医疗险走向规范、可持续发展的新阶段。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，随着“惠民保”类产品在多个城市快速扩张，其普惠保障价值初步显现，但也带来了一系列问题，如保障责任不清、定价基础薄弱、产品高度同质化、销售误导等。这些问题不仅削弱了商业医疗险的风险保障功能，也对行业声誉和消费者信心造成负面影响。因此，有必要通过制度性文件明确发展定位，厘清边界，优化监管要求，为城市商业医疗险的长期健康发展提供制度保障。

保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务

《通知》从六个方面对城市商业医疗险的发展提出要求，分别是厚植为民情怀，突出普惠定位；坚守商业属性，遵循保险规律；强化产品管理，规范精准定价；加强风险管理，提升服务能力；维护市场秩序，共建良好生态；注重统筹规划，加强监督管理。

例如，保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。

各金融监管局要强化属地指导和监管责任，加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进。推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。

朱俊生表示，《通知》的出台在多个维度具有积极意义：在民生保障层面，城市商业医疗险作为医保体系的有效补充，能够以较低保费提供广覆盖保障，特别适用于高风险、高费用疾病人群，减轻个人医疗负担，提升健康安全感；在行业发展层面，通过规范经营边界、强化产品管理与风险控制，有助于城市商业医疗险从“粗放增长”走向“精细运营”，推动商业健康险形成长期稳定的发展逻辑，防止一哄而上后的大面积亏损和信任危机；在制度融合层面，明确商业保险与社会保险的职能边界，有助于厘清责任体系、优化保障结构，推动多层次医疗保障体系协同建设；在风险治理层面，倡导建立数据驱动的定价与核保机制，加强对销售误导、逆选择、欺诈行为的防范，提升全链条风险管理能力。

业内：城市商业医疗险已发展到关键转型期

《每日经济新闻》记者注意到，作为普惠保险的一种，城市商业医疗险自诞生以来就获得了很多消费者的认可，也呈现出遍地开花的发展态势，一些地区也形成了极具特色的发展模式。

“城市商业医疗险的快速发展来自三方面的因素——政策鼓励、消费者刚性需求和保险机构合作创新。”天职国际保险咨询主管合伙人周瑾对《每日经济新闻》记者表示，首先，随着国家医疗体制改革深化与扶贫政策的推动，各地政府陆续推出了一些惠民保险有关的政策措施，鼓励社会各类机构参与，因此保险机构均有意愿来支持国家和地方政策；其次，目前保险保障的覆盖广度和深度还远远不够，三线以下城市以及中低收入群体的保障不足，在大病与意外等保险方面有刚性需求，但目前仍缺乏适合的产品和便捷的购买渠道；第三，随着互联网企业商业模式的创新，以及移动互联等技术的持续发展，针对下沉市场和普惠人群的新型保险商业模式愈发变得可行和具有想象力，因此大型保险公司的下沉地区机构和地方性保险机构也尝试通过与当地政府、医疗机构、社保局以及互联网机构合作，探索新的产品、市场和商业模式。

在快速发展的同时，也有一些地区的城市商业医疗险呈现出赔付率高、不可出持续的特点。“当前阶段，惠民保确实到了需要‘提质增效、分类引导’的关键转型期”朱俊生认为，监管和从业机构可以从以下几个方面作调整：加强产品的精细化管理，推动差异化发展；要增强与基本医保的协同机制；提升运营的专业能力和可持续机制；适度加强监管引导和评价机制等。

“城市商业医疗险已从‘能不能跑起来’进入到‘能不能跑得远、跑得稳’的阶段。只有坚持普惠初心，同时提升专业能力和制度协同，城市商业医疗险才能真正走向高质量发展，成为我国多层次医疗保障体系中的重要支撑力量。”朱俊生表示。

封面图片来源：图片来源：每经记者 张建 摄